『ねがい編』では、

認知症などで、希望が伝えられなくなったときのために、ご家族などへの「ねがい」を記入いただきます。

わたし自身のこと

基本情報

このエンディングノートが私のものだということを明らかにするために、基本情報を記しました。

氏　名		生年月日	年　　月　　日
住　所
本籍地	都道　　　　　　　　　　　府県
出生地	都道　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※番地までは不要です。

身分証明書について

	記号・番号・その他	保管場所・その他
健康保険証
基礎年金番号
パスポート
運転免許証
マイナンバーカード

わたしの健康状態

血液型	型
アレルギー	□あり（アレルギー物質：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □なし
身　長	センチメートル（　　　　　年　　月頃測定）
体　重	キログラム（　　　　　年　　　月頃測定）

緊急連絡先

私がケガをしたり、わたし自身が連絡できないときには、次の人に連絡してください。

名前

関係

電話番号

住所

　　　　（　　　　）　

　　　　都道

　　　　府県　　　

　　　　（　　　　）　

　　　　都道

　　　　府県

かかりつけ医

わたしが今お世話になっている先生方です。

	電話番号	住所
病院　　　　　科　　　　先生	（　　　　）
病院　　　　　科　　　　先生	（　　　　）
病院　　　　　科　　　　先生	（　　　　）

これまでの病気

病気の名前	かかった時期	状態
	年　　月頃～　　　　　年　　月頃・現在	治療中・完治
	年　　月頃～　　　　　年　　月頃・現在	治療中・完治
	年　　月頃～　　　　　年　　月頃・現在	治療中・完治

今飲んでいるお薬

「お薬の名」又は「〇〇治療の薬」

わたしの好きなもの・好きなこと

食べ物
趣　味
座右の銘

わたしの嫌いなもの・嫌いなこと

わたしが認知症などで意思表示できなくなっても、無理強いしないでください。

食べ物

アレルギー

わたしの学歴・職歴など生活史

わたしの歴史

結婚歴や引越歴なども書いておきます。

年　　月　　日	小学校　卒業
年　　月　　日	中学校　卒業
年　　月　　日	高等学校　卒業
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	を退職。退職時の役職：
年　　月　　日

これまでの人生で一番の出来事

プライペート

仕事その他

わたしの家族

家系図

家訓（残しておきたい言葉）

親族の連絡先

名前	関係	電話番号	住所
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）

連絡して欲しい方

わたしに、もしもの事があったときには、次の友人・知人などに連絡していただきたいと思います。

司法書士や税理士などもここに記載しておきます。

名前	関係	電話番号	住所
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）

記入欄を増やす

名前	関係	電話番号	住所
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）
		（　　　　）

連絡して欲しい団体

わたしに、もしもの事があったときには、次の団体などに連絡していただきたいと思います。

団体名	関係	電話番号

記入欄を増やす

団体名	関係	電話番号

看護や介護について

わたしが、自分で意思表示できなくなってしまったときには、次のとおりお願いします。

看護や介護をお願いしたい人

氏　名	関　係	□配偶者　□子　□その他(　　　　　　)
住　所
電　話
理　由

介護サービスを受けたい場所

□　介護してくれる人の判断に任せます。
□　なるべく自宅で介護して欲しいと思います。
□　介護施設や病院で介護して欲しいと思います。
	□　どの施設に入るかは、介護してくれる人の選択に任せます。
	□　可能なら次の施設に入りたいと思います。
		施設の名前
		施設の住所
		施設の電話

財産管理について

わたしが、自分で財産管理ができなくなってしまったときには、次のとおりお願いします。

財産管理をお願いしたい人

ひと言アドバイス(あなたのまちの司法書士事務所グループ): 成年後見人を立てずに、財産管理を相続人の一人に任せると、あなたに万一のことがあったときに、あなたの財産を管理していた相続人が他の相続人から「遺産が少ない。使い込んだだろう」などと責められることがあります。財産管理は、成年後見人を選任し裁判所の監督下で行なわせることをオススメします。

□　特に決めていません。 □　成年後見人の選任をお願いします(家庭裁判所に申立が必要です。申立書の書き方が分からないときは、□司法書士　□弁護士　の　　　　　　　　先生に連絡してください。)。 □　次の方が任意後見人候補者ですので、連絡してください。
	氏　名	関係	□配偶者　□子　 □その他(　　　　　　　　)
	住　所
	電　話

医療について

わたしが、自分で意思表示できなくなってしまったときには、次のとおりお願いします。

ひと言アドバイス(あなたのまちの司法書士事務所グループ): 私たち司法書士が成年後見人をする中で、ドクターに聞かれる事項です。必ずしも、延命をすれば良いというものではなく、延命治療には痛みを伴うものもございます。

最期を迎える場所や医療について

□　病院での最期を希望します。
	□　延命治療をして欲しい。
	□　可能性があるなら延命治療をして欲しい。
		気管内挿管を	□希望する　□希望しない
		心臓マッサージを	□希望する　□希望しない
		電気ショックを	□希望する　□希望しない
	補助・緩和療法について
		息が苦しくなったら	□気管内挿管を希望する。
			□酸素吸入を希望する。
			□自然な経過を希望する。
		血圧が下がったら	□昇圧剤や強心剤の投与を希望する。
			□自然な経過を希望する。
	食事や水分が取れなくなった場合
		経腸栄養・水分摂取	□胃ろう造設を希望する。
			□経鼻胃管使用を希望する。
			□希望しない
		中心静脈栄養点滴	□希望する　□希望しない
		水分補給の点滴	□希望する　□希望しない
		貧血時の輸血	□希望する　□希望しない
	□　一切の医療を拒否します。
□　自宅や介護施設での最期を希望します。
	□　施設でできる苦痛緩和だけで結構です。
	□　一切を拒否します。
□　尊厳死宣言を公正証書で行なっています。
		公正証書の保管場所

告知について

□　まだ決めていません。

□　家族に任せます。

□　正確な病名を伝えてください。

□　正確な余命を伝えてください。

□　具体的に次のとおりにしてください。

具体的

な要望

ホスピスについて

ひと言アドバイス(あなたのまちの司法書士事務所グループ): ホスピスでは、末期の患者さんに対して、その苦痛と不安を和らげるための様々な工夫をしています。例えば、通常の病棟であれば感染症対策などで生花を飾ることはできませんが、ホスピスでは可能です。その他、音楽を聴いたり、家族との時間をリラックスして過ごすための工夫などもされています。

末期癌やＡＩＤＳに罹患して、治療の見込みがない場合には、次のように取り計らってください。

□　決めていません。

□　家族に任せます。

□　ホスピスには入りたくありません。

□　ホスピスに入りたいです。

臓器提供・献体について

□　臓器提供や献体はしたくない。
□　脳死状態での臓器提供を希望します。
	□　臓器提供意思カードを持っていない。
	□　臓器提供意思カードを持っている。	カードの保管場所
□　献体の登録をしている。		カードの保管場所

葬儀について

互助会入会や、予約など

□　互助会には入っていません。
□　次の互助会に入会していますので、連絡してください。
	互助会の名称	電話番号
□　葬儀会社を予約していますので、連絡してください。
	葬儀会社の名称	電話番号
□　次の寺院・教会・神社に連絡してください。
	名称	電話番号

葬儀費用などの支払い

□　まだ支払っていません。
□　次のとおり支払い済みです。
	契約日	年　　月　　日	契約書会員証の所在
	支払日	年　　月　　日	領収書の所在

葬儀の希望

□　葬儀はして欲しくない。
	その理由


□　葬儀は親族に任せる。
□　葬儀は親族に任ますが、私の希望は「葬儀の詳細について」に記入したとおりです。
□　葬儀は次のとおり「葬儀の詳細について」に記入したとおりお願いします。

葬儀の形式（宗教）

□仏教	宗派など
□キリスト教	宗派など
□神道	宗派など
□その他（　　　　　　　　　　　）	宗派など
□無宗教

葬儀の詳細について

葬儀会場	□　自宅
	□　葬儀施設	名称		電話番号
	□　宗教施設	名称		電話番号
	□　その他	名称		電話番号
形式【１】	□　一般的な葬儀
	□　密葬＋本葬
	□　家族葬
	□　直葬
	□　社葬
	□　合同葬
	□　お別れ会も希望します。
	□　音楽葬
	□　個性的なものに	具体的に
予算	□　盛大に	予算金額の希望	万円ぐらい
	□　標準的
	□　質素に
費用負担	□　私の財産から
	□　不足があれば負担して欲しい。
	□　家族に任せる
	□　次の保険会社へ請求して欲しい。
		会社名		電話
	□　その他（
遺影	□　自分で選んでいる	保管場所
	□　家族に任せる
副葬品	□　自分で選んでいる	保管場所
	□　家族に任せる
香典の受領	□　いただいて欲しい。
	□　辞退して欲しい。
	□　家族に任せる。
供花	□　いただいて欲しい。
	□　辞退して欲しい。
	□　家族に任せる。

【1】葬儀の形式について

密葬	後日、一般の方を案内して行う「本葬」をすることを前提として、取り敢えず近親者・親族のみで行なう小規模な葬儀のことです。
一般的な葬儀	一般の方にも参列もしてもらい、通夜・本葬を行ないます。
家族葬	家族だけで、通夜・本葬を行ないます。
直葬	通夜・葬儀を行なわず、安置した後、火葬する形式です。

社葬	創業者・代表者などが死去した際に、会社が施主となり、会社の費用負担で行なう葬儀のことです。
合同葬	「社葬」と「一般的な葬儀」を同時に、同会場で行なう葬儀のことです。
お別れ会	葬儀を行なった後、日を置いてから家族・親族・友人・関係者などが集まって行なう式典です。ホテルやレストランなどで行なわれることが多いです。

戒名・法名について

□　既に用意している。
	戒名・法名	授けてくださった方
□　家族に任せる。
□　立派なものをつけて欲しい。
□　標準的なものをつけて欲しい。
□　戒名・法名はいりません。

喪主について

次の方にお願いします。

氏　名

関係

□配偶者　□子　

□その他(　　　　　　　　)

住　所

電　話

お墓・法事・仏壇について

お墓について

□　お墓は用意しています。
	墓地の名称
	墓地の住所
	(画地番号)
□　お墓は用意していません。
	□　家族に任せます。
	□　散骨を希望します。	希望
	□　新たに購入してください。	希望

法事について

次のとおり希望します。

仏壇について

次のとおり希望します。

ペットについて

名　前	生年月日	年　　月　　日	性　別
生物の和名	種　類		血統書有　無
登録番号等	食　事		性　格
病歴など
かかりつけの病院	電　話		備　考
ペット保険保険会社名	電　話		備　考

私が、怪我をして入院したときは、次のようにしてください。
□　いつものペットホテルに預けてください。
	施設名	電話
□　いつも次の方が短期間であれば世話してくれます。連絡してください。
	お名前	電話
□　次のようにしてください。

私が、自分で世話が出来なくなり、回復見込みもないときは、次のようにしてください。
□　ペットのために信託契約をしています。次の方に連絡してください。
	お名前	電話
□　次の方が引き取ってくださります。連絡してください。
	お名前	電話
□　次のようにしてください。

他のエンディングノートの所在

私の財産などについて記したエンディングノート「感謝」は
□　作成していません。
□　これから作成します。
□　作成しました。
	□　人に預けています。	名前
		電話
	□　人に預けていません。	保管場所